Ablazione transcatetere della fibrillazione atriale: in cosa consiste?
- drabernardini
- 7 ore fa
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Introduzione
L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale è una procedura invasiva utilizzata per il trattamento della fibrillazione atriale (FA). Lo scopo della procedura risulta quella di isolare elettricamente le zone del cuore che più frequentemente fungono da innesco per la fibrillazione atriale, vale a dire le vene polmonari [1,2]. Nel seguente articolo analizzeremo nel dettaglio tutti i passaggi dell’ablazione transcatetere.
Accessi vascolari
Per eseguire l’ablazione atriale, al fine di arrivare al cuore con i cateteri tramite i quali si effettuerà la procedura, è necessario pungere le vene femorali a livello inguinale. Si possono utilizzare accessi monolaterali oppure bilaterali, a seconda delle preferenze del centro e del numero di cateteri necessari. La puntura venosa può essere eseguita mediante repere anatomico oppure sotto guida ecografica. Nel nostro centro, l’accesso vascolare viene sempre effettuato sotto guida ecografica, una scelta che consente di individuare con precisione la vena femorale ed evitare complicanze di tipo vascolare. L’adozione sistematica della guida ecografica rappresenta quindi un elemento fondamentale per aumentare la sicurezza della procedura, ridurre il tasso delle complicanze e permettere una dimissione precoce.
Tipo di anestesia
L’ablazione della fibrillazione atriale può essere eseguita con un ampio spettro di strategie anestesiologiche, che vanno dalla sedazione lieve, alla sedazione profonda, fino all’anestesia generale. La scelta dipende da diversi fattori:
le abitudini del centro,
la tecnica ablativa utilizzata
le caratteristiche cliniche e le preferenze del paziente
Numerosi studi hanno dimostrato che non esistono differenze significative negli esiti a lungo termine tra ablazione eseguita in anestesia generale e quella eseguita in sedazione cosciente [4,5]. Tuttavia, l’anestesia generale può offrire vantaggi procedurali, come una maggiore stabilità del catetere e quindi indirettamente la possibilità di una procedura più veloce ed efficiente [4]. Nel caso della Pulsed Field Ablation (PFA), la necessità di evitare movimenti del paziente e le contrazioni muscolari indotte dagli impulsi elettrici rendono generalmente necessaria una sedazione molto profonda o l’anestesia generale [8].
Ablazione
L’obiettivo principale dell’ablazione è l’isolamento elettrico delle vene polmonari (Pulmonary Vein Isolation, PVI), riconosciute come il principale sito di origine dei trigger della fibrillazione atriale [1,2]. A seconda della tecnologia impiegata, la procedura può essere eseguita con modalità differenti.
Ablazione a radiofrequenza (RF)
L’ablazione con radiofrequenza utilizza un catetere ablatore irrigato che eroga energia termica producendo lesioni punto-punto adiacenti. La procedura è guidata da sistemi di mappaggio elettroanatomico tridimensionale, che consentono la ricostruzione dettagliata dell’atrio sinistro e delle vene polmonari tramite cateteri ad alta densità.
Nei pazienti con FA persistente, oltre al PVI, possono essere eseguite lesioni aggiuntive, quali:
isolamento della parete posteriore dell’atrio sinistro,
ablazione dell’istmo mitralico,
ablazione dell’istmo cavo-tricuspidalico,
Una strategia avanzata, riservata a casi selezionati, è l’alcolizzazione della vena di Marshall, che consente di facilitare il blocco dell’istmo mitralico e ridurre i meccanismi di rientro atriale in pazienti con FA persistente e/o documentato flutter atriale perimitralico [11,12]
Pulsed Field Ablation (PFA)
La PFA utilizza impulsi elettrici ad alto voltaggio per indurre elettroporazione irreversibile selettiva delle cellule miocardiche, risparmiando in larga parte i tessuti extracardiaci [8,9].
Esistono diversi cateteri PFA, prodotti da differenti aziende, ciascuno con caratteristiche tecniche specifiche. Uno dei sistemi più diffusi risulta essere il Boston Scientific Farapulse™, che utilizza un catetere multielettrodo a configurazione espandibile. Questo consente di ottenere rapidamente l’isolamento delle vene polmonari, con tempi procedurali ridotti e un profilo di sicurezza particolarmente favorevole [8–10].
Per la FA parossistica, la PFA rappresenta una tecnologia estremamente efficace e consolidata. Per quanto riguarda la FA persistente, la possibilità di effettuare lesioni aggiuntive esiste, ma l’efficacia di queste strategie non è ancora supportata da un livello di evidenza paragonabile a quello della radiofrequenza [9,10]. In questi casi, la RF ha maggiori dati scientifici a supporto rimane al momento la tecnica di riferimento.
Crioablazione
La crioablazione utilizza un catetere a pallone che congela il tessuto atriale a livello delle vene polmonari. È una tecnica “single-shot”, efficace soprattutto nella FA parossistica, con risultati sovrapponibili alla radiofrequenza in termini di efficacia e sicurezza [3,14].
Per un approfondimento dettagliato sulle differenze tra radiofrequenza e PFA, si rimanda all’articolo dedicato precedentemente pubblicato su questo blog: Ablazione della fibrillazione atriale: PFA vs radiofrequenza.
Durata della procedura e del ricovero
L’ingresso in ospedale avviene generalmente il pomeriggio precedente o la mattina stessa della procedura. La durata dell’intervento varia da circa 1 a 4 ore, in base alla complessità del caso e alla tecnica utilizzata.
La dimissione avviene nella maggior parte dei casi dopo una notte di osservazione, con un ricovero complessivo di circa 24 ore, in assenza di complicanze [1].
Conclusioni e sviluppi futuri
L’ablazione transcatetere rappresenta oggi il pilastro del trattamento della fibrillazione atriale, con benefici documentati in termini di controllo del ritmo e qualità di vita [1,15].
Nei prossimi articoli verranno approfonditi nel dettaglio:
efficacia a breve e lungo termine dell’ablazione transcatetere
possibili complicanze e loro prevenzione
Per approfondimenti riguardo alla diagnosi, epidemiologia, sintomatologia, trattamento non interventistico della fibrillazione atriale, puoi leggere gli approfondimenti già pubblicati sul mio Blog
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Bibliografia degli articoli scientifici citati
Hindricks G et al. Eur Heart J. 2021
Calkins H et al. Heart Rhythm. 2023
Kuck KH et al. N Engl J Med. 2016
Di Biase L et al. J Am Coll Cardiol. 2011
Nery PB et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014
Seto AH et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010
Sobolev M et al. Heart Rhythm. 2015
Reddy VY et al. J Am Coll Cardiol. 2020
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Koruth JS et al. J Am Coll Cardiol. 2019
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La Nazione, Firenze, 2023
Andrade JG et al. Circulation. 2019
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